Anaphylaxis

Anaphylaxis, angioedema, urticaria

Anaphylaxis

อาการและอาการแสดง

• ส่วนใหญ่จะเริ่มจากอาการคัน ผิวแดง ผื่นลมพิษ ตามด้วยอาการจุกคอ กระสับกระส่าย หายใจไม่สะดวก เวียนศีรษะ อาการอื่นๆที่พบได้ เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว หลอดลมตีบ น้ำมูกไหล ตาแดง ความดันโลหิตต่ำ
• อาการมักจะเกิดขึ้นทันที (ภายใน 60 นาที) หลังจากที่ได้รับสารที่แพ้ (เรียกลำดับความเร็ว ยาฉีด >แมลงต่อย > ยากิน > อาหาร)

การวินิจฉัย เมื่อมีอาการผิดปกติมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป (skin, CVS, RS, GI)

สาเหตุที่พบบ่อย ยา เช่น β-lactam ATB, ASA, Bactrim, vancomycin, NSAIDs อาหาร เช่น หอย ถั่ว แป้งสาลี นม salicylates เมล็ดพืช sulfites แมลง (ผึ้ง ต่อ แตน มด) เชื้อรา สารทึบรังสี วัคซีน เลือดและองค์ประกอบของเลือด

Investigation: ไม่มีความจำเป็น; การตรวจ serum tryptase ขึ้นได้หลายชั่วโมง แต่มี sensitivity ต่ำ

Treatment

• ABC: early intubation ถ้าเป็น angioedema (uvula edema, stridor) และมี respiratory distress; IV, O₂, ECG monitoring
• Decontamination เช่น remove stinger; ไม่แนะนำให้ทำ gastric lavage ใน food allergy
• Epinephrine สามารถใช้ dose เดียวกับ EpiPen® คือ ผู้ใหญ่ 0.3 mg (0.2-0.5) IM และในเด็ก < 30 kg ให้ 0.15 mg (0.01 mg/kg) IM ที่ anterolateral thigh ซ้ำได้ทุก 5-10 นาที

**ในรายที่ cardiovascular compromise ให้ epinephrine 0.1 mg + NSS 10 mL IV 5-10 min หรือ epinephrine 1 mg + NSS 500 mL IV bolus 50 mL in 5-10 min then drip 30 mL/hr

***ตรวจ BP ในคนที่กิน β-blocker เพราะอาจมี severe HT ได้จากการกระตุ้น α-adrenergic อย่างมาก

• Isotonic crystalloid IV bolus 1-2 L (เด็ก 10-20 mL/kg)
• Corticosteroids: Hydrocortisone 250-500 mg IV (เด็ก 5-10 mg/kg); ในคนสูงอายุหรือต้องการหลีกเลี่ยง fluid retention ให้ dexamethasone หรือ methylprednisolone แทน; แล้วตามด้วย prednisolone 40-60 mg/d (เด็ก 1-2 mg/kg) อีก 3-5 วัน
• Antihistamines: ให้ H₁-blocker (CPM 10 mg IV (เด็ก 0.25 mg/kg)) และ H₂-blocker (ranitidine 50 mg (เด็ก 0.5 mg/kg) IV over 5 min)
• ยาอื่นๆ ได้แก่ ใน allergic bronchospasm ให้ salbutamol, ipratropium bromide, magnesium sulfate 2 gm (25-50 mg/kg) IV over 20 min; ถ้าผู้ป่วยกิน β-blockers และมี refractory hypotension ให้ glucagon 1 mg (50 mcg/kg) IV q 5 min

Disposition

• หลังการรักษา ถ้าอาการปกติ ให้สังเกตอาการ 4 ชั่วโมง แล้ว discharge ได้ (โอกาสเกิด significant biphasic reaction ต่ำ) พร้อมให้คำแนะนำการใช้ยา การหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้
• สังเกตอาการนานขึ้นในคนที่ใช้ β-blockers คนสูงอายุ มี comorbid disease อยู่คนเดียว ใช้เวลาเดินทางมารพ.นาน
• ให้ antihistamine และ oral steroid ต่อ 3-5 วัน;  EpiPen® อย่างน้อย 2 อัน
• นัดพบ allergist ในรายที่ severe หรือมีอาการบ่อยๆ

Acute Urticaria: ส่วนใหญ่เกิดจาก viral infection ให้ H1-antihistamine +/- steroid ให้ epinephrine ในรายที่ severe หรือ refractory cases ให้ H2-antihistamine ในรายที่อาการ severe, chronic หรือ unresponsive ACEI-induces angioedema: หยุด ACEI, ให้ Icantibant 30 mg SC หรือ C1 esterase inhibitor (human) 1,000 U IV; ในรายที่บวมไม่มาก ให้สังเกตอาการ 12-24 ชั่วโมง Hereditary angioedema: ตรวจพบ C4 level < 30% ให้ C1 esterase inhibitor, Icatibant, Ecallantide หรือให้ FFP

Ref: Tintinalli ed8th