ยากลุ่ม NSAIDs เป็นยาแก้ปวดอักเสบ ที่มีกลไกในการออกฤทธิ์ คือ ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ cycloxygenase (COX) ซึ่งจะลดการสร้างสารเหนี่ยวนำต่างๆซึ่งให้เกิดการอักเสบ (inflammatory mediators) ในร่างกาย โดยเฉพาะ prostaglandin E 2 (PGE2)(1)
ยากลุ่มนี้มีโครงสร้างยาหลายแบบ ดังนี้
1. Nonselective COX Inhibitors(1): Salicylic acid derivatives (aspirin), Para-aminophenol derivatives (Acetaminophen), Indole and indene acetic acids (Indomethacin, Sulindac), Heteroaryl acetic acids (Diclofenac, Ketorolac), Arylpropionic acids (Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen), Anthranilic acids (Metfenamic acid), Enolic acids (Piroxicam), Alkanones (Nabumetone)
2. Selective COX-2 Inhibitors(1): Diaryl-substituted furanones (Rofecoxib) , Diaryl-substituted pyrazoles (Celecoxib), Indole acetic acids (Etodolac), sulfonanilides (Nimesulide)
ยา Piroxicam เป็นยาที่มีโครงสร้างเป็น Enolic acids
ยา Diclofenac เป็นยาที่มีโครงสร้างเป็น Heteroaryl acetic acids
ซึ่งจะเห็นได้ว่ายาทั้ง 2 ตัวมีโครงสร้างหลักที่แตกต่างกัน
การแพ้ยากลุ่ม NSAIDs มีการแพ้ 2 แบบ คือ
1. Immunologic type (2,5,6) โดยกลไกการเกิดจะเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน ต้องอาศัยเวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์ในการสร้างantibody หรือกระตุ้น lymphocyte ให้ต่อต้านกับยา นอกจากนี้ ยังมี lymphocyte บางส่วนเปลี่ยนแปลงไปเป็น memory cell เพื่อจดจำยาชนิดนี้ไว้ และทำให้เกิดอาการแพ้ขึ้น และเมื่อได้รับยานี้ในครั้งต่อมาการแพ้จะเกิดได้เร็วขึ้น ซึ่งการแพ้ยาแบบนี้มีทั้งหมด 4 type โดยลักษณะการแพ้ยาที่เป็นปฎิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน ได้แก่ rash, anaphylaxis, asthma, urticaria และ angioedema การแพ้ยาแบบนี้ สามารถเกิดได้กับยากลุ่ม NSAIDs โดยมักจะเป็นการแพ้แบบ type I คือ anaphylaxsis3 ผู้ป่วยต้องเคยได้รับยามาก่อนและเกิดการสร้าง IgE ขึ้น ดังนั้นเมื่อได้รับครั้งต่อมาจึงเกิดปฏิกิริยาการแพ้ได้ เป็นการแพ้แบบรุนแรงและเกิดขึ้นหลังจากได้รับยาเป็นนาที หรือเป็นชั่วโมง ซึ่งจะแพ้ข้ามกลุ่มได้กับยาที่มีกลุ่มโครงสร้างหลักเดียวกัน
2. Non-immunologic type (2,5,6) โดยกลไกการเกิดจะไม่เกี่ยวข้องกับทางระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย จะเกิดอาการได้ตั้งแต่ครั้งแรกที่ได้รับยา เพราะเป็นฤทธิ์จากยาโดยตรง ซึ่ง
กลไกการเกิดการแพ้ยาแบบ non-immunologic type ที่เกิดกับยา NSAIDs เป็นการแพ้แบบ Pseudoallergic reactions เป็นปฎิกิริยาที่คล้ายการแพ้แบบ type I คือ anaphylaxsis แต่การเกิดไม่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันหรือ IgE เพราะเกิดยาไปกระตุ้น mast cell ให้ปล่อย histamine โดยตรง ซึ่งการแพ้ยากลุ่ม NSAIDs จะมีอาการ คือ bronchospasm, urticaria และ angioedema ผู้ป่วยที่แพ้ยา NSAIDs แบบ pseudoallgeric reactions หรือที่เรียกว่า anaphylactoid(3) ซึ่งกลไกยังเกิดไม่แน่ชัด แต่น่าจะเกิดจากการที่ยา NSAIDs ไปยับยั้งCyclooxygenase ส่งผลให้เกิดการยับยั้งการสร้าง PGE2 และมีการผลิตสารทางด้าน lipoxygenase pathway มากขึ้น ซึ่ง mast cell จะถูกกระตุ้นได้ เนื่องจากมี PGE2 น้อย และมี Lecotriene มาก ดังนั้นการเกิดภาวะเช่นนี้อาจเกิดได้จากยาทุกตัวที่มีฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง PGE2 ได้ ผู้ป่วยที่มีการแพ้ยาแบบนี้จึงไม่ควรใช้ยาตัวใดในกลุ่ม NSAIDs อีกเลย กรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับยากลุ่ม NSAIDs ควรให้ในกลุ่มที่ยับยั้งเฉพาะ COX-2
การแพ้ยาข้ามกัน (Cross Reactivity)
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา piroxicam แล้วเกิดผื่นตามลำตัว และตาบวมทั้ง 2 ข้าง ซึ่งควรมีข้อมูลการแพ้ยาของผู้ป่วยให้มากกว่าเพื่อที่จะยืนยันว่าผู้ป่วยรายนี้แพ้ยาแบบ anaphylaxsis หรือ แพ้ยาแบบ pseudoallergic ซึ่งต้องทราบประวัติการแพ้ยาอื่น ประวัติการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ก่อนหน้านี้ และระยะเวลาของการเริ่มเกิดอาการแพ้ยาของผู้ป่วย และ ประเมินการแพ้ยาของผู้ป่วย ซึ่งถ้าผู้ป่วยแพ้ยาแบบ anaphylaxsis ซึ่งการแพ้ข้ามกลุ่มของยา NSAIDs สามารถเกิดได้ในยาที่มีโครงสร้างหลักเหมือนกัน(1) ซึ่งยาpiroxicam และยา diclofenac มีโครงสร้างที่ต่างกัน จึงไม่น่าจะการแพ้ยาข้ามกันได้ แต่หากผู้ป่วยรายนี้แพ้ยาแบบ pseudoallergic reaction ซึ่งเป็นการแพ้แบบที่เกิดจากกลไกของยากลุ่ม NSAIDs ในกลุ่มที่เป็น potent inhibitor สำหรับ cyclooxygenase ทุกชนิด(2,4) ซึ่งยา piroxicam และ diclofenac เป็นยาที่เป็น Nonselective COX Inhibitor จึงไม่ควรใช้ยากลุ่ม NSAIDs(1) แต่หากจำเป็นต้องใช้ยากลุ่มนี้อาจลองเลือกใช้กลุ่ม Selective COX-2 แทน ทั้งนี้มีการศึกษาว่ามีความปลอดภัยในผู้ป่วย chronic idiopathic urticaria ที่แพ้ NSAIDs ทั่วไป(5) หรือใช้ยากลุ่ม Opioids เช่น Tramadol
จากการศึกษาการแพ้ยากลุ่ม NSAIDs พบว่าการใช้ยากลุ่มนี้จะเกิดการแพ้ยาแบบ immunologic type ได้ 1-2%(6) การแพ้ยากลุ่มนี้ส่วนมากมักจะเป็นการแพ้ยาแบบ pseudoallergic type มากกว่า(6) และนอกจากการแพ้ยาทั้ง 2 แบบดังกล่าวแล้ว ยังมีการศึกษาที่พบว่า มีการแพ้ยาแบบ intolerance ซึ่งเป็นการแพ้ยาที่จำเพาะกับผู้ป่วยแต่ละรายไปขึ้นกับความไวต่อยากลุ่ม NSAIDs ของผู้ป่วยคนนั้น อย่างไรก็ตามก็ยังไม่มีการศึกษาที่สนับสนุนว่าการที่ผู้ป่วยเคยแพ้ยา piroxicam จะแพ้ยา diclofenac ด้วย
Reference
1. Hardman JG, Limcird LE. Goodman&Gilmans The Pharmacological Basis of therapeutics. 10th ed. USA: The McGraw-Hill Companies. 2001
2. ธิดา นิงสานนท์, จันทิมา โยธาพิทักษ์. ตรงประเด็น เรื่องAdverse Drug Reaction. กรุงเทพฯ: สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย), 2549
3. DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 6th ed. USA: The McGraw-Hill Companies. 2005
4. Pozo MDD, Lobera T, Blasco A. Selective hypersensitivity to diclofenac. Allergy. 2000;55:418-19.
5. Zembowicz A, Mastalerz L, Setkowicz M, Radziszewski W, Szczeklik A. Safety of Cyclooxygenase 2 Inhibitors and Increased Leukotriene Synthesis in Chronic Idiopathic Urticaria With Sensitivity to Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. Arch Dermatol. 2003;139:1577-1582
6. Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A, Tursi A. Update on sensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Current Drug Targets - Immune, Endocrine & Metabolic Disorders. 2001;1:233-40.
อ้างอิง
http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=b8ad0b63-76cf-4fa8-9326-d4b750f02374#nlm34070-3
http://www.medsafe.govt.nz/profs/datasheet/c/celebrexcap.pdf
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น