D –ysdiadochokinesis and dysmetria (finger overshoot)
A –taxia
N –ystagmus – test eye movements
I –ntention tremor
S –lurred/staccato speech – ask the patient to say ‘baby hippopotamus’ or ‘British constitu-tion’
H –ypotonia/hyporeflexia
การแปลผล
-Cerebellar lesion : เป็นข้างเดียวกับ lesion
Nystagmus = rapid phase swing ไปข้างเดียวกับ lesion
Dysarthria (Slurred speech) ถ้ามี = ผิดปกติ
Over shooting = ให้คนไข้ยกแขนขึ้นทั้งสองข้างและให้หยุดทันทีเมื่อตั้งฉาก ข้างดีจะหยุดทันที่ ข้างเสียจะไม่หยุดทันทีไม่นิ่ง
Intention tremor (terminal tremor) = อยู่เฉยๆไม่สั่น แต่จะสั่นเมื่อตั้งใจเช่นหยิบของ
Dysdiadokokinesia = ไม่สามารถเคลื่อนไหวพลิกหน้ามือ-หลังมือเร็วๆ ได้
Heel to knee test = เลื่อนส้นเท้าขึ้นลงไปตามหน้าแข้งไม่ได้
Tandem walking = Ataxic gait = เดินเซ
Wide base gait= เดินขากางกว้าง ๆ
-ถ้าเสียที่ vermisTruncal ataxia = อาการทรงตัวไม่ได้ คนไข้จะนั่งตัวตรงๆไม่ได้ จะโอนเอนไปมา ต้องนั่งพิง
ที่มา -- http://www.phimaimedicine.org/search/label/Ear%20nose%20throat
Cerebellar Examination
The cerebellar examination is performed in patients with neurological signs or symptoms of cerebellar pathology e.g dizziness, loss of balance or poor co-ordination. There are many causes of cerebellar dysfunction and include vascular e.g. stroke, space-occupying lesions, multiple sclerosis and genetic conditions such as Friedreich’s Ataxia, to name a few.
The cerebellar examination needs to reflect these symptoms and as such involves examining the gait, balance and co-ordination.
Subject steps
- Wash your hands, introduce yourself to the patient and clarify their identity. Explain what you would like to do and obtain consent
Gait:
Ask the patient to stand up. Observe the patient’s posture and whether they are steady on their feet.Ask the patient to walk, e.g. to the other side of the room, and back. If the patient normally uses a walking aid, allow them to do so.
Observe the patient walking
- Observe the different gait components (heel strike, toe lift off). Is the gait shuffling/waddling/scissoring/ swinging?Observe the patients arm swing and take note how the patient turns around as this involves good balance and co-ordination.Ask the patient to walk heel-to-toe to assess balance.
Walk heel-to-toe to assess balance
- Perform Romberg’s test by asking the patient to stand unaided with their eyes closed. If the patient sways or loses balance then this test is positive. Stand near the patient in case they fall.Whilst Rombergs test does not directly test for cerebellar ataxia, it helps to differentiate cerebellar ataxia from sensory ataxia. In cerebellar ataxia the patient is likely to be unsteady on their feet even with the eyes open.
Romberg's test by asking the patient to stand unaided with their eyes closed
- Check for a resting tremor in the hands by placing a piece of paper on the patient’s outstretched hands.
Check for a resting tremor
- Test tone in the arms (shoulder, elbow, wrist).
Test tone in the shoulder 
Test tone in the elbow and wrist
Co-ordination:
Test for dysdiadochokinesis by showing the patient how to clap by alternating the palmar and dorsal surfaces of the hand. Ask them to do this as fast as possible and repeat the test with the other hand.
Test for dysdiadochokinesis 1 
Test for dysdiadochokinesis 2
- Perform the finger-to-nose test by placing your index finger about two feet from the patients face. Ask them to touch the tip of their nose with their index finger then the tip of your finger. Ask them to do this as fast as possible while you slowly move your finger. Repeat the test with the other hand.
Finger-to-nose test 1 
Finger-to-nose test 2
- Perform the heel-to-shin test. Have the patient lying down for this and get them to run the heel of one foot down the shin of the other leg, and then to bring the heel back up to the knee and start again. Repeat the test with the other leg.
Heel-to-shin test 1 
Heel-to-shin test 2
- Finish by washing your hands and thanking the patient. Summarise your findings to the examiner and offer a differential diagnosis.
การแยกโรค
หากผู้ป่วยมาด้วยอาการ
“เวียนศีรษะ” จึงต้องถามประวัติให้ชัดเจนว่า
อาการที่ผู้ป่วยหมายถึงนั้นคืออะไร
เนื่องจากในผู้ป่วยบางรายอาจหมายความถึงอาการมึนศีรษะ (dizziness) หรืออาจหมายถึงอาการหน้ามืดคล้ายจะเป็นลม แม้กระทั่งอาการปวดที่เกิดจาก Tension
type headache ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการปวดรัดหนักรอบศีรษะก็อาจใช้คำว่า
“เวียนศีรษะ” ในผู้ป่วยที่มีอาการมึนศีรษะ
มักจะมีอาการเวียนศีรษะเบาๆ หรือหนักมึน จะไม่มีความรู้สึกหมุน
อาการมึนศีรษะนี้อาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น การมี postural hypotension ผู้ป่วยที่มีอาการคล้ายจะเป็นลม (near syncope) ผู้ที่มีภาวะ
hyperventilation ส่วนผู้ที่สูงอายุที่มาด้วยอาการมึนศีรษะมักจะเกิดจากความผิดปกติของประสาทสัมผัสที่เกี่ยวข้องกับการทรงตัวหลายอย่างร่วมกันที่เรียกว่า
multiple sensory deficits ได้แก่ การมองเห็นลดลง
ประสาทหูไม่ดี และความผิดปกติของ proprioception ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีอาการมึนศีรษะโดยเฉพาะเวลาเดิน
หรือทรงตัว
สาเหตุของอาการเวียนศีรษะ
อาการเวียนศีรษะเกิดได้จากความผิดปกติในอวัยวะที่มีหน้าที่รับรู้การเคลื่อนไหวของร่างกาย
อันได้แก่
1.
หูชั้นใน (inner ear)
2.
Vestibular
nerve
3.
Brainstem
4.
Cerebellum
5.
Temporal
lobe
อาการเวียนศีรษะที่เกิดจากโรคหูชั้นใน
และ vestibular
nerve รวมเรียกว่า “ Peripheral vertigo ” ส่วนอาการเวียนศีรษะที่เกิดจาก Brainstem, cerebellum หรือ temporal Lobe รวมเรียกว่า “Central vertigo”
ตารางสรุปอาการและอาการแสดงของ
Central
และ Peripheral vertigo
อาการ
|
Central vertigo
|
Peripheral vertigo
|
เวียนศีรษะ
|
ไม่รุนแรงมาก
|
มักจะรุนแรง
|
อาการร่วม
-
คลื่นไส้อาเจียน
-
เซ
-
อาการทางหู
-
Visual fixation
หรือหลับตา
-
อาการผิดปกติของก้านสมอง หรือ Cranial nerve
|
-
น้อย
-
เซมากไม่สัมพันธ์กับอาการเวียนศีรษะ
มักจะล้มไปข้างที่มีรอยโรค
-
ไม่มี
-
อาการไม่เปลี่ยนแปลงหรือเป็นมากขึ้น
-
มักจะพบ
|
-
พบบ่อย รุนแรง
-
เซไม่มาก ถึงแม้จะเวียนมากแต่ยังเดินได้
-
อาจพบการได้ยินลดลงข้างใดข้างหนึ่ง หรือมี tinnitus
-
อาการเวียนศีรษะดีขึ้น
Nystagmus ลดลง
-
ไม่พบ ยกเว้นหูได้ยินลดลง
|
อาการแสดง
- Nystagmus
|
-
มักจะเป็น vertical หรือ rotatory
-
ทิศทางของ nystagmus เปลี่ยนแปลงเวลากลอกตา
-
เห็นได้ชัดเมื่อมองไปด้านที่มีรอยโรค
-
Amplitude สูงเห็นได้ชัด
|
-
มักจะเป็น horizontal บางครั้งเป็น
rotatory
-
ทิศทางของ nystagmus มักจะไม่เปลี่ยนแปลงเวลากลอกตา
-
เห็นชัดขึ้นเมื่อมองไปด้านตรงข้ามกับรอยโรค
-
Amplitude ต่ำ เห็นไม่ชัด
|
การถามประวัติผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเวียนศีรษะ
การถามประวัติเป็นสิ่งสำคัญมากเนื่องจากจะช่วยในการวินิจฉัยโรค
นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจตรวจไม่พบความผิดปกติขณะที่มาหาแพทย์ การวินิจฉัยจึงต้องอาศัยประวัติเป็นสำคัญ
1.
แยกว่าเป็นอาการเวียนศีรษะ (true vertigo) หรือเป็นอาการอื่นๆ ถ้าผู้ป่วยมีความรู้สึกหมุน (ไม่ว่าเป็นตัวหมุน
หรือสิ่งแวดล้อมหมุน) รู้สึกว่าสิ่งแวดล้อมเอียงไป หรืออาการโคลงเคลงอยู่ในเรือจะเป็นอาการเวียนศีรษะจริง
2.
อาการเป็นตลอดเวลา หรือเป็นๆ หายๆ โรคบางอย่างมีอาการเป็นๆ
หายๆ โดยเฉพาะเวลาเปลี่ยนท่า เช่น Benign paroxysmal positional vertigo หรือมีอาการเป็นวัน และหายไปเป็นเดือนแล้วมีอาการซ้ำอีก เช่น Meniere’s
disease (อาการเวียนศีรษะที่มีเสียงก้องในหู) เป็นต้น
3.
ระยะเวลาที่มีอาการเวียนศีรษะแต่ละครั้ง เช่น Benign paroxysmal positional vertigo อาจมีอาการเวียนแต่ละครั้งไม่เกิน 1 นาที
โดยสัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่า ในขณะที่ vestibular neuronitis มักจะมีอาการเวียนติดต่อกันหลายๆวันสำหรับ central vertigo ก็ขึ้นกับสาเหตุ ส่วนใหญ่แล้วจะมีอาการเวียนน้อยๆ
แต่จะเป็นอยู่นานเป็นชั่วโมง หรือเป็นวัน
4. ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มเวียนศีรษะ
ถ้าผู้ป่วยมีอาการมานานเป็นๆ หายๆ อาจจะเป็นกลุ่ม Benign paroxysmal positional vertigo หรือ Meniere’s disease
5.
อาการร่วมอื่นๆ
ที่มีพร้อมกับอาการปวดศีรษะ ได้แก่
-
อาการคลื่นไส้อาเจียน ถ้าเป็น peripheral vertigo มักจะคลื่นไส้อาเจียนมาก
-
อาการปวดศีรษะ
ถ้ามีอาการปวดโดยเฉพาะบริเวณท้ายทอยร่วมกับอาการเวียนศีรษะมักจะบ่งว่ามีโรคใน posterior fossa และมักจะเป็น central vertigo ยกเว้นในบางรายอาจเป็นกลุ่ม
basilar migraine
-
อาการร่วมทางหู เช่น มี tinnitus ในหูข้างใดข้างหนึ่ง หูได้ยินลดลง ปวดหู มักจะบ่งว่าเป็น peripheral
vertigo
-
อาการร่วมทางระบบประสาท เช่น เห็นภาพซ้อน
เสียงเปลี่ยน ปากเบี้ยว ชา หรืออ่อนแรง บ่งว่าน่าจะมีโรคบริเวณก้านสมองเป็น Central vertigo
-
อาการเวียนศีรษะเกิดตามหลังจากอุบัติเหตุที่ศีรษะ
อาจเกิดจาก cupulolithaisis
-
เกิดตามหลังการดำน้ำลึก อาจเกิดจาก perilymph fistula
-
เกิดตามหลังการติดเชื้อไวรัส อาจเป็น viral labyrinthitis
ซึ่งสามารถสรุปความสัมพันธ์ของระยะเวลาการเวียนศีรษะกับสาเหตุของโรค
vertigo
ได้ดังตาราง
ตารางแสดงระยะเวลาการเวียนศีรษะกับสาเหตุของโรค
vertigo
การเวียนศีรษะ
|
โรค
|
เวียนศีรษะที่มีอาการไม่นาน
(น้อยกว่า 1-2
สัปดาห์)
-
เวียนศีรษะติดต่อกันเป็นวัน
-
เวียนศีรษะเป็นนาที หรือเป็นชั่วโมง
-
เวียนศีรษะเป็นวินาที
|
-
Vestibular neuronitis
-
Brainstem / Cerebellar stroke
-
Multiple sclerosis
-
Drug intoxication
-
Physiologic (motion sickness)
-
Meniere’s disease
-
Perilymph fistular
-
Transient Ischemic attack
-
Migraine
-
Benign paroxysmal positional vertigo
|
การเวียนศีรษะ
|
โรค
|
เวียนศีรษะที่มีอาการเป็นๆหายๆ
|
-
Benign paroxysmal positional vertigo
-
Meniere’s disease
-
Migraine
-
Autoimmune inner ear disease
-
Seizure
-
Transient Ischemic attack
|
เวียนศีรษะที่เป็นเรื้อรังระยะเวลานาน
|
-
Otomastoiditis
-
Vestibular neuritis
-
Labyrinthine concussion
-
Spinocerebellar atrophy
-
Arnold-Chiari malformation
-
Tumor (Brainstem, Cerebellum)
|
แนวทางการแยกโรคที่มาด้วยอาการเวียนศีรษะ
การแยกโรคที่มีอาการเวียนศีรษะ
วิธีที่ช่วยได้ดีคือ การแบ่งตามระยะเวลาความถี่ของอาการเวียนศีรษะ
1.เวียนศีรษะที่มีอาการมาไม่นาน คือ
มีอาการไม่นาน 1-2
สัปดาห์ (acute vestibular syndrome)
ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเวียนศีรษะครั้งแรกที่มีอาการเวียนติดต่อกันเป็นช่วงสั้นๆ
อาการเกิดจากโรคในหูที่ไม่เป็นอันตรายร้ายแรง หรือโรคที่มีอันตราย เช่น brainstem
และ cerebellum stroke ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องแยกผู้ป่วยเหล่านี้ให้ได้
ผู้ที่มีอาการเวียนศีรษะที่เป็นมาไม่นานอาจแบ่งได้เป็น
1.1 อาการเวียนศีรษะที่เป็นติดต่อกันเป็นวัน
ผู้ป่วยบางรายมีอาการเวียนศีรษะติดต่อกันและไม่มีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่าอย่างชัดเจนสาเหตุเกิดได้จาก
ก. Vestibular
neuronitis
(Vestibular neuritis, labyrinthitis) มักจะก่อให้เกิดอาการเวียนศีรษะร่วมกับคลื่นไส้อาเจียนอย่างมาก
ค่อยๆ เป็นมากขึ้น ใช้เวลาเป็นชั่วโมงหรือเป็นวัน อาการจะเป็นมากในวันแรก
บางรายอาจบ่นว่าตามัวเนื่องจากมี nystagmus ในกรณีที่มีโรคลุกลามไปใน
cochlea อาจพบมีการได้ยินลดลงร่วมด้วย โดยทั่วไปอาการจะค่อยๆดีขึ้นในเวลา
1 สัปดาห์ และหายเป็นปกติใช้เวลา 1-3 เดือน
อาการผู้ป่วยที่ดีขึ้นมักจะเป็นอาการสูญเสียการทำงานของ vestibular organ ข้างที่มีพยาธิสภาพไป แต่สมองสามารถปรับตัวได้ ผู้ป่วยที่เป็น vestibular
neuronitis มักจะมีประวัติติดเชื้อไวรัสนำมาก่อนที่จะเกิดอาการ
แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดว่ามีการติดเชื้อจริงในหู การตรวจ MRI
มักจะพบว่ามี contrast enhancement ที่ membranous
labyrinth หรือที่เส้นประสาทที่ 8 การติดเชื้อที่จำเพาะบางชนิดเช่น
Herpes zoster oticus ก็สามารถทำให้เกิด vestibular neuronitis ซึ่งมักจะมีอาการเวียนศีรษะ การได้ยินลดลงและอาการปวดที่บริเวณหู
ร่วมกับมีตุ่มน้ำใสขึ้นตามมา
ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะพบว่ามีการอักเสบของเส้นประสาทสมองที่ 7 ทำให้มีหน้าเบี้ยวร่วมด้วย
ข. Brainstem-Cerebellar
stroke
โดยทั่วไปผู้ป่วยที่มีสมองขาดเลือดที่ brainstem มักจะมีอาการร่วมที่แสดงว่ามีการทำงานที่ผิดปกติของสมอง เช่น เห็นภาพซ้อน
ตามัวจาก occipital lobe ischemic พูดไม่ชัด เดินเซ อ่อนแรง
และชา ซึ่งมักจะวินิจฉัยได้ไม่ยาก
บางครั้งผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะบริเวณท้ายทอยร่วมด้วย กลุ่มอาการของ Brainstem
และ Cerebellar infarct ที่มักจะทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะที่พบบ่อยได้แก่
· Posterior Inferior
Cerebellar artery (PICA) syndrome ทำให้เกิด lateral
medullary infarction (Wallenberg’s syndrome) ร่วมกับ cerebellar
infarction ซึ่งอาการที่สำคัญคือ เวียนศีรษะ เสียงเปลี่ยนอย่างชัดเจน
สำลักน้ำ Horner’s syndrome, cerebellar ataxia และอาการชาซึ่งมักจะเป็น
alternating sensory loss คือ
ชาใบหน้าซีกเดียวกับรอยโรคร่วมกับชาลำตัว และแขนขาด้านตรงข้าม
ผู้ป่วยเหล่านี้มักจะไม่มีอาการอ่อนแรงของแขนขา
ดังนั้นจึงควรตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียดโดยเฉพาะอาการชาและ cerebellar
sign
· Anterior Inferior
Cerebellar artery (AICA) syndrome ทำให้เกิด lateral pontine
infarction ความสำคัญของอาการที่เกิดจากหลอดเลือด AICA อุดตันคือ ผู้ป่วยอาจมีอาการซึ่งดูคล้าย peripheral vertigo คือ มีเวียนศีรษะร่วมกับหูดับข้างหนึ่ง หรืออาจมี tinnitus เนื่องจากหลอดเลือด AICA ให้แขนงสำคัญคือ Labyrinthine
artery ไปเลี้ยงเส้นประสาทสมองเส้นที่ 8 ใน internal
acoustic canal และ inner ear ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอาศัยประวัติ
และการตรวจร่างกายเพื่อจะค้นหาความผิดปกติอื่นๆ เช่น Horner’s syndrome, อาการชาและ cerebellar sign
· Cerebellar Stroke ผู้ป่วยที่มี
infarct หรือ hemorrhage ใน cerebellum
อาจมาพบแพทย์ด้วยอาการเวียนศีรษะเป็นอาการเด่น
ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดศีรษะบริเวณท้ายทอยร่วมกับอาการเดินเซ หรือ cerebellar
sign อย่างไรก็ตามผู้ป่วยเหล่านี้ถ้าขาดเลือด superior
cerebellar artery หรือเป็น cerebellar hemorrhage ก็มักจะไม่มีอาการผิดปกติของก้านสมอง ดังนั้นสิ่งตรวจพบที่สำคัญคือ nystagmus
และ cerebellar sign ข้อควรระวังอย่างยิ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็คือ
ในผู้ป่วยที่มีโรคบริเวณ cerebellar vermis ซึ่งควบคุมการทรงตัวในแกนกลางอาจไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติของ
cerebellum โดยการทำ finger to nose test หรือ diadokokinensis เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีอาการเวียนศีรษะ
และพยายามจะนอนตลอดเวลาจึงอาจทำให้การวินิจฉัยผิดพลาดได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจว่าผู้ป่วยมี
trunk ataxia หรือ gait ataxia หรือไม่
โดยการจับผู้ป่วยนั่งหรือเดินถึงแม้ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะมากเพื่อจะตรวจหาความผิดปกติของ
cerebellar vermis ถ้าผู้ป่วยสามารถนั่งได้ตรง และเดิน tandem
gait ได้ดีก็สามารถแยกโรคของหลอดเลือดบริเวณ cerebellar
vermis ออกไปได้ ในกรณีที่อาการไม่ชัดเจน โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดควรดูอาการอย่างใกล้ชิดในโรงพยาบาล
เนื่องจากผู้ที่มี cerebellar stroke อาจเกิดสมองบวมตามมา
และกดก้านสมอง ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ในเวลาอันรวดเร็ว
ค. Brainstem
หรือ Cerebellar lesion อื่นๆ เช่น multiple
sclerosis ในบางครั้งอาจมีรอยโรคใน white matter tract ในก้านสมอง หรือ Cerebellum
ทำให้ผู้ป่วยมาด้วยอาการเวียนศีรษะได้
ง. Drug
Intoxication การได้รับยาบางชนิดเกินขนาด เช่น ยากันชักโดยเฉพาะ
Dilantin® ทำให้เกิดการเวียนศีรษะร่วมกับมี nystagmus
ได้ ยาอื่นๆ ได้แก่ กลุ่มยานอนหลับ ยาลดความดันโลหิต และแอลกอฮอล์
1.2 อาการเวียนศีรษะที่เป็นติดต่อกันเป็นนาที
หรือชั่วโมง แต่ไม่ข้ามวัน
ก. Meniere’s disease ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะอย่างรุนแรงร่วมกับการได้ยินลดลง
มี tinnitus และมีความรู้สึกปวด หรือแน่นในหูข้างใดข้างหนึ่ง
ใช้เวลาเป็นชั่วโมง หลังจากนั้นรู้สึกมึนศีรษะต่อไปอีกเป็นวัน สาเหตุของ Meniere’s
disease เกิดจากมีการคั่งของ endolymph (endolymphatic
hydrops) ต่อมาจะมีการแตกของเนื้อเยื่อที่คั่นระหว่าง endolymph
ซึ่งมีโปแตสเซียมสูงเข้าไปร่วมกับ perilymph ก่อให้เกิดอาการเวียนศีรษะ
และมีการทำลายทำให้หูได้ยินลดลง
ข. Perilymph
fistular เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของความดันในหูชั้นกลางอย่างรวดเร็วโดยมีการเชื่อมต่อระหว่างหูชั้นใน
บริเวณ oval windows หรือ round window พบในผู้ดำน้ำลึก barotrauma มีเบ่งไอจามอย่างรุนแรง
หรือตามหลังการผ่าตัดในช่องหู
ค. Transient Ischemic
Attack
ที่เกิดจาก vertebrobasilar system อาจทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ
โดยทั่วไปมักจะมีอาการอื่นๆ ที่บ่งว่ามีโรคในก้านสมองร่วมด้วย เช่น พูดไม่ชัด
เห็นภาพซ้อน ตามัว และอาการแต่ละครั้งมักจะไม่นานเกิน 30 นาที
1.3 เวียนศีรษะที่มีอาการแต่ละครั้งเป็นวินาที
Benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV) เป็นสาเหตุของการเวียนศีรษะที่พบบ่อยที่สุด
อาการเวียนศีรษะจะมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการเปลี่ยนท่า
ผู้ป่วยบางรายจะสามารถบอกได้ชัดเจนว่ามีท่าใดที่จะกระตุ้นให้เกิดอาการเวียนศีรษะโดยเฉพาะเมื่อเป็นครั้งแรกๆ
ขณะเกิดอาการเวียนศีรษะ ถ้าผู้ป่วยไม่ขยับตัว อาการเวียนศีรษะจะหายไปได้เองภายใน 10-20
วินาที
เมื่อมีการเปลี่ยนท่าและกลับมาสู่ท่าเดิมก็จะมีอาการเวียนศีรษะอีก
ในผู้ป่วยที่มีอาการครั้งแรก อาการมักจะรุนแรงมาก
แต่ในระยะต่อมาอาการจะค่อยๆทุเลาลง อาการเวียนศีรษะจาก BPPV นี้
โดยทั่วไปผู้ป่วยจะสามารถปรับตัวได้ดี และรู้วิธีที่จะหลีกเลี่ยงท่าที่จะกระตุ้นให้เกิดอาการ
อาการที่เป็นมากจะมีช่วงเวลาเป็นวันแล้วดีขึ้น แต่อาจเป็นซ้ำอีกได้สาเหตุของ BPPV
เกิดจากการมีผลึกของ Calcium carbonate ลอยอยู่ใน
semicircular canal โดยเฉพาะ posterior semicircular
canal เมื่อมีการขยับศีรษะอย่างรวดเร็วในบางท่าที่จำเพาะ
หินปูนเหล่านี้ก็จะไปรบกวนต่อ vestibular sensory receptor ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ
2.เวียนศีรษะที่มีอาการเป็นๆหายๆ
โรคเวียนศีรษะบางชนิดมีอาการเป็นๆหายๆ
โดยแต่ละครั้งที่มีอาการจะมีอาการช่วง สั้นๆ
ดังที่กล่าวไว้ในโรคกลุ่มที่มีอาการไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ได้แก่
2.1 Meniere’s disease ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะ tinnitus แน่นในหู
ร่วมกับการได้ยินลดลง โดยอาการเวียนศีรษะแต่ละครั้งมักไม่เกิน 1-2 วัน แล้วหายไปเป็นสัปดาห์ หรือเป็นเดือนแล้วมีอาการซ้ำอีกในระยะยาว
อาจมีการลดลงของการได้ยินอย่างถาวร
2.2 Benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV) จะมีอาการเวียนศีรษะช่วงสั้นๆเป็นวินาที
มีความสัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่า ในบางรายอาจเกิดตามอุบัติเหตุที่ศีรษะ Vestibular
neuritis หรือไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน ผู้ป่วยที่เคยมี BPPV อาจมีอาการเป็นซ้ำได้อีกเรื่อยๆ
2.3 Autoimmune inner ear
disease โรคบางอย่างเกิดจาก autoimmunity จะมีอาการทางหูเป็นอาการเดิม
เช่น Cogan’ syndrome ซึ่งประกอบด้วยโรคในหูชั้นในร่วมกับอาการทางตา
(interstitial keratitis) ในบางครั้งอาจมีอาการของเส้นประสาทสมองร่วมด้วย
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีอาการเริ่มแรกคล้าย Meniere’s disease คือ มีอาการเวียนศีรษะร่วมกับการได้ยินลดลง มี tinnitus และอาการแน่นหูเป็นๆหายๆ แต่โรคมักจะเป็นมากขึ้นอย่างรวดเร็ว
และอาจลุกลามไปที่หูอีกข้างหนึ่งด้วย ในปัจจุบันการวินิจฉัยคงต้องใช้อาการและอาการแสดงเป็นหลัก
และผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตอบสนองได้ดีมากต่อการรักษาด้วย Corticosteriods
2.4 Migraine ผู้ป่วยที่เป็นไมเกรน บางครั้งอาจมีอาการเวียนศีรษะร่วมด้วยเป็นๆหายๆ
ในเด็กมีอาการที่เรียกว่า benign paroxysmal vertigo ซึ่งเกิดจากไมเกรน
ในผู้ใหญ่ที่เป็น basilar migraine จะมีอาการเวียนศีรษะร่วมกับอาการอื่นๆของก้านสมอง
เช่น เห็นภาพซ้อน ตามัว เสียงเปลี่ยน เดินเซและซึมลง แยกจากโรค brainstem อื่นๆ โดย basilar migraine มักพบในผู้หญิงวัยรุ่นที่มีประวัติเป็นไมเกรนมาก่อน
อาการจะค่อยๆเป็นมากขึ้น จนอาการมากที่สุดใช้เวลาเป็นชั่วโมง
ต่อมาจะค่อยๆดีขึ้นจนหายเป็นปกติ
2.5 Seizure ผู้ป่วยบางรายที่มีโรคบริเวณ temporal lobe หรือส่วนที่มีการเชื่อมต่อกับ
vestibular system มีรายงานว่าก่อให้เกิดอาการชักที่มีอาการเวียนศีรษะได้
(vertiginous epilepsy) แต่พบน้อยมาก
และผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีอาการอื่นๆที่บ่งว่าเป็นอาการชักจาก temporal
lobe เช่น ไม่รู้สึกตัว, เหม่อลอย automatism
หรือชักทั้งตัว
2.6 Transient ischemic attack
ที่เกิดจาก vestebrobasilar system มักจะมีอาการอื่นร่วมด้วยดังที่กล่าวมาแล้ว
และอาจมีอาการเป็นซ้ำในกรณีที่มี thrombosis บริเวณหลอดเลือด
อาการมักจะเป็นถี่ๆ และถ้าเป็นมาก อาจไม่หายสนิท
อย่างไรก็ตามถ้าผู้ป่วยมีอาการเป็นๆ หายๆ นานกว่า 3 สัปดาห์
โดยที่ยังไม่มีความผิดปกติอื่นอย่างถาวรให้เห็น ไม่น่าจะเป็น TIA ของ brainstem
3. เวียนศีรษะที่เป็นเรื้อรังระยะเวลานาน
3.1 Otomastoiditis
การอักเสบในหูที่เกิดจากแบคทีเรียในระยะเฉียบพลัน มักจะมีอาการต่างๆ
ได้แก่ มีไข้ ปวดหู การได้ยินลดลงอย่างเห็นได้ชัดเจน
แต่ในกลุ่มที่เป็นเรื้อรังจากการติดเชื้อโดยตรง หรือเป็น serious
labyrinthitis อาจทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะที่เป็นอยู่ระยะเวลานานได้
3.2 Vestibular
neuritis โดยทั่วไปผู้ป่วยที่เป็น vestibular neuritis มักจะมีอาการเวียนศีรษะมากในวันแรก และค่อยๆดีขึ้นจนหายเป็นปกติ มีผู้ป่วยบางรายโดยเฉพาะผู้สูงอายุอาการเวียนอาจไม่หายและเป็นเรื้อรังได้
3.3 Labyrinthine
concussion อาการเวียนศีรษะเกิดตามหลังอุบัติเหตุที่ศีรษะ
โดยเฉพาะการกระทบกระแทกบริเวณท้ายทอย หรือกกหู เนื่องจากหูชั้นในประกอบด้วยกระดูก
และ เนื้อเยื่อที่มีความละเอียดอ่อนและเปราะบาง
เมื่อเกิดอันตรายจะทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะมากโดยเฉพาะในช่วงแรกหลังจากได้รับอุบัติเหตุ
หลังจากนั้นอาการจะค่อยๆดีขึ้น
3.4 Spinocerebellar
atrophy เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีการเสื่อมของ cerebellum,
ก้านสมองและ spinal cord ผู้ป่วยมักจะมีอาการเดินเซร่วมกับอาการอื่นๆ
เช่น spasticity และเวียนศีรษะ
3.5 Arnold-Chiari
malformation เป็นความผิดปกติแต่กำเนิด มี cerebellar
tonsil ยื่นลงไปใน foramen magnum ผู้ป่วยบางรายจะมีอาการเวียนศีรษะเรื้อรังร่วมกับ
downbeat nystagmus หรือเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ เวลาไอ จาม
3.6 เนื้องอกในก้านสมองและ cerebellum โดยทั่วไปเนื้องอกที่เป็นมานานมักจะไม่ค่อยก่อให้เกิดอาการเวียนศีรษะ
หรือถ้ามีอาการก็มักจะตรวจพบความผิดปกติอื่นๆ อย่างชัดเจนแต่ ก็มีรายงานผู้ป่วยเนื้องอกในสมองชนิดมาด้วยอาการเวียนศีรษะ
โดยไม่มีอาการอื่นๆ เช่น medulloblastoma เนื้องอกอื่นๆของเส้นประสาทสมองเส้นที่
8 โดยเฉพาะ acoustic neuroma ซึ่งมักจะเริ่มที่
vestibular portion อาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะได้
แต่พบไม่บ่อย และมักจะพบความผิดปกติอื่นๆ เช่น ชาที่ใบหน้า
และหูได้ยินลดลงร่วมด้วย
การตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเวียนศีรษะ
1. การตรวจร่างกาย ผู้ที่มาด้วยอาการเวียนศีรษะ
การตรวจร่างกายอย่างถี่ถ้วนเป็นสิ่งที่มีความสำคัญ
เนื่องจากอาการเวียนศีรษะอาจเป็นอาการของโรคที่ไม่ร้ายแรง เช่น Benign
paroxysmal positional vertigo หรือเป็นอาการของโรคที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต
เช่น cerebellar stroke
การตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่
1.1
การตรวจร่างกายทั่วไป ได้แก่ การตรวจชีพจร
วัดความดันโลหิต ตรวจดูภาวะโลหิตจาง ฯลฯ
มีความสำคัญโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มาด้วยอาการมึนศีรษะ (dizziness) เนื่องจากอาจเกิดจาก
postural hypotention หรือโรคทางอายุรกรรมอื่นๆ
1.2
การตรวจเพื่อวินิจฉัยอาการเวียนศีรษะที่สำคัญได้แก่
การตรวจดู nystagmus
โดยเริ่มจากให้ผู้ป่วยมองตรง และกลอกตาไปในทิศทางต่างๆ
เพื่อดูลักษณะและทิศทางของ nystagmus นอกจากนี้ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องกระตุ้นให้เกิด
nystagmus เพื่อให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ง่ายขึ้น ลักษณะของ nystagmus
ที่มีความสำคัญและอาจช่วยแยกโรคได้แก่
ก.
ทิศทางของ nystagmus ที่เป็น vertical
อย่างเดียวหรือ rotatory อย่างเดียว
ไม่มีในทิศทาง horizontal มักจะเกิดมาจาก central
lesion โดยเฉพาะ downbeat nystagmus คือ nystagmus
ที่มีทิศทางของการเคลื่อนไหวที่เร็ว (quick phase) จากบนลงล่าง บ่งบอกถึงโรคบริเวณ cervicomedullary junction
ข.
การเปลี่ยนแปลงของทิศทางของ nystagmus เวลากลอกตา ถ้าเป็นจากโรคที่ central ทิศทางของ quick
phase อาจเปลี่ยนแปลงไป เช่น มองขวา quick phase ไปทางขวา แต่มองซ้าย quick phase ไปทางซ้าย เป็นต้น
ในกรณีที่เป็นโรคที่ peripheral จะพบว่า quick phase จะไปในทิศทางเดียวกัน ไม่ว่าจะกลอกตาไปด้านซ้ายหรือขวา แต่ amplitude
อาจไม่เท่ากัน
ค.
เมื่อผู้ป่วยจ้องวัตถุนิ่งๆ nystagmus จะลดลงในกรณีที่เป็นโรคที่ peripheral แต่ nystagmus
จะมากขึ้นหรือไม่เปลี่ยนแปลง ถ้าเป็นโรคใน central ผู้ป่วย peripheral vertigo บางรายตรวจไม่พบ nystagmus
ชัดเจน แต่พบว่ามีการกระตุกของ retina ขณะตรวจด้วย
ophthalmoscope นั้น
ผู้ป่วยจะไม่สามารถจ้องวัตถุนิ่งๆได้จึงทำให้เห็น nystagmus ชัดเจนขึ้น
นอกจากนี้อาจให้ Frezel glass ซึ่งทำให้ผู้ป่วยเห็นภาพมัว
ก็จะเห็น nystagmus ชัดเจนมากขึ้น
frezel glass test //// https://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&sqi=2&ved=0CBwQtwIwAA&url=http%3A%2F%2Fwww.youtube.com%2Fwatch%3Fv%3DI8GI9ZL68Xk&ei=lThQVbbvK5WmuQT_m4H4Ag&usg=AFQjCNFpH8i-tZGjuO6v5D_6jgmhTJwIfQ&sig2=Zg4rGyAqB9jt54sngiYQCQ&bvm=bv.92885102,d.c2E&cad=rjt
ง.
ความสัมพันธ์ของทิศทาง nystagmus กับรอยโรค ถ้าเป็นโรคบริเวณ central จะพบnystagmus
ชัดเจนขึ้น เมื่อมองไปยังข้างที่มีรอยโรคในทางตรงกันข้าม nystagmus
จะเพิ่มขึ้น เมื่อมองไปด้านตรงข้ามกับรอยโรค ถ้าเป็น peripheral
nystagmus
จ.
การกระตุ้นให้เกิด nystagmus ในผู้ป่วยที่มีอาการสงสัย Benign paroxysmal positional vertigo
(BPPV)
อาจทำการตรวจโดยใช้ DixHallpike test โดยผู้ป่วยนี้จะหันหน้าเอียงไปข้างใดข้างหนึ่งประมาณ
45 องศา
แล้วจับให้ผู้ป่วยล้มตัวลงนอนอย่างรวดเร็วร่วมกับเงยศีรษะขึ้นเล็กน้อย โดยทั่วไปถ้าเป็น
BPPV ผู้ป่วยจะมี nystagmus ที่มีลักษณะจำเพาะ
หรือผู้ป่วยที่มี perilymph fistula สามารถกระตุ้นให้มี nystagmus
ได้ เวลาเบ่งหรือเพิ่มความดันในหูชั้นกลาง
1.3
การตรวจอื่นๆ เพื่อหาสาเหตุของอาการเวียนศีรษะ
ก.
ตรวจหาลักษณะของโรคในหู ได้แก่ การตรวจดูหู tympanic membrane ตรวจการได้ยิน โดยใช้ส้อมเสียง
ข.
ตรวจระบบทางประสาทที่สำคัญ ได้แก่ cerebellar sign ซึ่งต้องตรวจทั้งการเคลื่อนไหวของแขนและการทรงตัว ได้แก่ การตรวจ finger
to nose, heel to knee, diadokokinensis การให้ผู้ป่วยเดินเพื่อดูว่ามี
wide base gait หรือไม่ ให้ผู้ป่วยเดินต่อเท้า
(tandem walk) การให้ผู้ป่วยที่มีอาการเวียนศีรษะ นั่ง ยืน และเดิน
มีความสำคัญมาก เนื่องจากจะช่วยให้สามารถวินิจฉัยโรคใน cerebellum ที่อาจเป็นอันตรายได้ นอกจากนี้ยังตรวจเส้นประสาทสมองที่ 7 (facial nerve) เส้นประสาทสมองที่ 5
(Trigeminal nerve) ร่วมกับการตรวจเพื่อหารอยโรคในก้านสมองได้แก่ motor
system, sensory system, Horner’s syndrome ฯลฯ
2. การตรวจพิเศษ
การตรวจพิเศษขึ้นอยู่กับประวัติ
และร่างกาย เข้าได้กับโรคในกลุ่มใด ถ้าสงสัย peripheral vertigo ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการชัดเจน
เช่น เป็น BPPV อาจไม่ต้องตรวจพิเศษเพิ่มเติม
ยกเว้นบางรายอาจต้องทำการตรวจทางหูร่วมกับการทำ audiogram,
electronystagmogram ในกรณีที่สงสัยรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง
ควรทำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ทางรังสีวิทยา
ได้แก่ การทำ CT scan หรือ MRI ของสมอง
เพื่อยืนยันและวินิจฉัยโรคให้ถูกต้อง
การรักษาผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเวียนศีรษะ
การรักษาแบ่งได้เป็นการรักษาจำเพาะสำหรับแต่ละโรค
และการรักษาตามอาการเพื่อลดอาการเวียนศีรษะ การรักษาเฉพาะโรค เช่น
ผู้ที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองตีบ ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล
ดูอาการอย่างใกล้ชิดร่วมกับให้ยากลุ่ม antiplatelet หรือ anticoagulant
แล้วแต่กรณี ผู้ที่เป็นเนื้องอกในสมองจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด
สำหรับผู้ที่เป็น peripheral vertigo เป็น BPPV อาจให้การรักษาโดยการทำการหมุนศีรษะในทิศทางที่จะทำให้หินปูนใน semicircular
canal หลุดออกไปอยู่ใน utricle (Epley’s particle
repositioning maneuver) ซึ่งสามารถทำได้ข้างเตียงผู้ป่วย
ในกรณีที่เป็น Meniere’s disease อาจต้องให้ยากลุ่ม diuretic
ร่วมกับการงดอาหารที่เค็มจัด และอาจต้องใช้การผ่าตัด ในบางราย
ผู้ป่วยที่เป็น autoimmune inner ear disease เช่น Cogan’s
syndrome ควรรักษาด้วยการให้ corticosteroid เป็นต้น
สำหรับการรักษาอาการเวียนศีรษะทำได้โดยการให้ยาบางชนิด ยาที่นิยมให้ได้แก่ ยากลุ่ม Antihistamine,
betahistine และ calcium antagonist ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ
ทำให้ง่วงซึม ยาในกลุ่ม Calcium antagonist โดยเฉพาะ cinnarizine
และ flunarizine บางครั้งผู้ป่วยเข้าใจผิดว่าช่วยให้เลือดไปเลี้ยงสมองได้ดีขึ้น
แต่แท้จริงแล้วยานี้จะช่วยรักษาเฉพาะอาการเวียนศีรษะ
นอกจากนี้การใช้ยาในผู้สูงอายุอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงคือ Parkinsonism ได้ โดยเฉพาะผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี
ควรให้เป็นระยะเวลาสั้นๆเท่านั้น
ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนอย่างรุนแรง
โดยเฉพาะกลุ่มที่เกิดจาก peripheral
vertigo อาจจำเป็นต้องให้ยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย
ยาที่นิยมใช้ได้แก่ Metoclopamide, domperidone, prochlorperazine อย่างไรก็ตามข้อระวังโดยเฉพาะในเด็กที่ได้รับยา metoclopamide ขนาดสูง อาจเกิดอาการเกร็งชนิด oculogyric crisis ซึ่งเป็นผลจากการทำงานของ
extrapyramidal system ได้
นอกจากนี้การให้ยากลุ่ม sedative ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการรุนแรง โดยเฉพาะยา diazepam หรือ lorazepam ก็ช่วยให้อาการดีขึ้นได้
อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะได้ยาแก้คลื่นไส้
ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้ง่วงซึมอยู่แล้ว จึงควรจะพิจารณาเป็นรายไป
ยาดังกล่าวเป็นยารักษาตามอาการเท่านั้น
ไม่ควรใช้ยาหลายขนานพร้อมๆ กัน จะทำให้เกิดอาการง่วง ซึม ได้มาก
1.
ถ้ามีสาเหตุชัดเจนให้รักษาตามสาเหตุที่ตรวจพบ (ดัดแปลงจาก Wackym PA, Blackwell
KE and Nyerges AM, 1994: Mckee, 1997)
ตารางการให้ยารักษาเฉพาะสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะบ้านหมุน
|
||
Lesion
|
Disease
|
Treatment
|
Peripheral
|
Menier's deseases
|
Low salt diet
(1-1.5 g Na+/day), Diuretics,
|
Vestibular
|
Betahistine,
Aminoglycosides
|
|
disorders
|
Otosyphilis
|
Penicillin/Amoxicillin/
Doxycycline/
|
Tetracycline/
Erythromycin & Steroids
|
||
Viral
neurolabyrinthitis
|
Antiviral agents
|
|
(Acyclovir for
Ramsay-Hunt syndrome)
|
||
Autoimmune inner
ear disease,
|
Immunosuppressants,
plasmapheresis
|
|
Systemic
autoimmune disease
|
||
causing deafness
|
||
Ototoxic
|
Prevention
|
|
Hormonal
disturbance
|
Prevention: DM,
thyroid
|
|
Central
|
Vertebro-basilar
|
Antiplatelet,
Anticoagulant, Neuronal protection
|
Vestibular
|
Insufficiency
|
mimodipine, flunarizine
|
disorders
|
Migraine
|
Migraine abortive
therapy, migraine prophylaxis
|
Psychophysiologic
dizziness
|
Antidepressants,
Tranquilizers
|
|
Monoamine oxidase
inhibitors
|
||
Familial ataxia
syndromes
|
Acetazolamide
(Diamox)
|
|
2.
ถ้าไม่พบสาเหตุแน่ชัด และไม่มีความผิดปกติอื่น ๆ
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายเป็นประจำ
(โดยค่อยๆ เพิ่มขึ้นทีละน้อย) นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ
อย่าลุกขึ้นนั่งหรือยืนพรวดพราด
ถ้ามีอาการเวียนศีรษะมากหรือมีอาการคลื่นไส้ร่วมด้วย ก็ให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน
เช่น Dimenhydrinate
ถ้ามีเรื่องกังวลใจ นอนไม่หลับ ให้รักษาแบบโรคกังวล
3. ถ้ามีอาการเดินเซ
ตากระตุก แขนขาเป็นอัมพาต หรืออาเจียนรุนแรง
ควรส่งโรงพยาบาลภายใน 24 ชั่วโมง
หากมีภาวะขาดน้ำ ให้น้ำเกลือไประหว่างทางด้วย
4.
ถ้าเป็นๆ หายๆ เรื้อรัง หรือมีอาการหูอื้อ หูตึง หรือมีเสียงดังในหู
ควรแนะนำไปโรงพยาบาลภายใน
1 สัปดาห์ เพื่อทำการตรวจหาสาเหตุโดยวิธีการต่างๆ เช่น เอ็กซเรย์, ตรวจคลื่นสมอง (EEG), ถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
(MRI), ใช้เครื่องมือตรวจหู ตา ระบบประสาท เป็นต้น
แล้วให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ
ตารางแสดงตัวอย่างยาที่ใช้รักษาอาการเวียนศีรษะและคลื่นไส้อาเจียน
ชื่อยา
|
ขนาดที่ใช้
|
ข้อควรระวัง
|
ยารักษาอาการเวียนศีรษะ
- Antihistamines
-
Dimenhydrinate (Dramamine®)
-
Meclizine (Bonamine®)
-
Promethazine (Phenergan®)
|
25 – 50 mg รับประทาน ทุก 4 – 6 ชั่วโมง
12.5 – 50 mg รับประทาน ทุก 4–6 ชั่วโมง
25 mg รับประทาน ทุก 6 ชั่วโมง
25 mg ทุก 4 – 6 ชั่วโมง ฉีดเข้ากล้าม
|
Asthma,
Glaucoma, Prostate enlargement
|
- Betahistine
- Betahistine mesilate (Merislon®)
- Betahistine di HCl (Serc®)
|
6 – 12 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง
8 – 16 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง
|
Asthma,
Peptic ulcer, Pheochromocytoma
|
- Calcium
antagonist
- Cinnarizine (Stugeron®)
- Flunarizine (Sibelium®)
|
25 mg วันละ 3 ครั้ง
5 – 10 mg ก่อนนอน
|
Parkinsonism
ระวังในการใช้กับผู้มีอายุมากกว่า 40 ปี
|
ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน
- Metoclopramide
(Plazil®)
- Prochlorperazine
(Stemetil®)
- Droperidol
(Dehydrobenzperidol®)
- Domperidone
(Motilium®)
|
5 – 10 mg รับประทาน วันละ 3 ครั้ง
10 mg IM หรือ IV
5 – 10 mg รับประทาน วันละ 3 ครั้ง
2.5 – 5 mg ทุก 12 ชม. IM หรือ IV
10 – 20 mg รับประทาน วันละ 3 ครั้ง
|
GI
bleeding, Pheochromocytoma, Epilepsy, Extrapyramidal reaction, Hypotension,
Glaucoma, โรคตับ, โรคไต
|
ยาอื่นๆ
- Benzodiazepines
- Diazepam
- Lorazepam
|
2 – 10 mg รับประทาน วันละ 2 - 4 ครั้ง
5 – 10 mg ทุก 4 ชม. IV
0.5 – 1 mg รับประทาน วันละ 3 ครั้ง
|
Glaucoma,
ประวัติติดยา
|
สามารถแสดงแนวทางการตรวจรักษา
ด้วยแผนภูมิซึ่งแนะนำโดยนายแพทย์สุรเกียรติ อาชานานุภาพ
(ตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 1: แนวทางการตรวจรักษาโรคและการใช้ยา)
ดังแสดงไว้แล้วในหน้า 1
รายละเอียดของยาที่นิยมใช้สำหรับ
vertigo
1.
Betahistine mesilate (Merislon®)
Indication
: สำหรับอาการหัวหมุน (vertigo) & วิงเวียนศีรษะ (dizziness) ที่เกิดกับโรคต่อไปนี้
-
Meniere
disease
-
Meniere
syndrome
-
อาการหัวหมุนที่เกิดจากหูส่วนใน (Peripheral vertigo)
Efficacy : พบว่า Betahistine mesilate
(Merislon®) มีประสิทธิภาพในการลดอาการเวียนศีรษะที่สัมพันธ์กับ
โรค Meniere’s disease หรืออาการเวียนศีรษะที่มาจากสาเหตุอื่น
Safety : Central nervous
system :-มีอาการปวดศีรษะ (case
report)
Cardiovascular :-อาจจะมีภาวะ Ventricular extrasystole (case report)
Dermatologic :-Rash, pruritis, urticaria
Gastrointestinal :-Dyspepsia,
nausea, peptic ulcer disease
มีผลการศึกษายืนยันว่า high dose Betahistine ไม่มีผลแตกต่างจาก
placebo ในแง่ทักษะการขับรถ และ psychomotor
performance
Adherance
: 6-12 mg วันละ 3 ครั้งหลังอาหาร
2.
Betahistine dihydrochloride (Serc®)
Indication:
ใช้ในการรักษา Meniere disease เพื่อลดอาการ vertigo
Efficacy : พบว่า Betahistine
dihydrochloride สามารถลดจำนวนครั้งของอาการเวียนศีรษะได้อย่างมีนัยสำคัญและสามารถเพิ่ม
Quality of life ให้กับผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
Safety : Central nervous
system :มีอาการปวดศีรษะ (case
report)
Cardiovascular :อาจจะมีภาวะ Ventricular extrasystole (case report)
Dermatologic :Rash, pruritis, urticaria
Gastrointestinal :Dyspepsia,
nausea, peptic ulcer disease
มีผลการศึกษายืนยันว่า
high
dose Betahistine ไม่มีผลแตกต่างจาก placebo ในแง่ทักษะการขับรถและ
psychomotor performance
Adherance: 8-16 mg วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร
3.
Cinnarizine (Stugeron®)
Indication :
· Control of
vestibular symptom of both peripheral and central origin and of labyrinth
disorder including vertigo, dizziness, tinnitus, nystagmus, nausea and
vomiting.
·
Prophalaxis
of motion sickness.
· Adjunct therapy for
symptoms of peripheral arterial disease.
Safety :
· ระยะเริ่มต้นของการได้รับยา
อาจจะรู้สึกง่วงนอน หรือรู้สึกไม่สบายท้อง โดยทั่วไปอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง
อาการปวดศีรษะ ปากแห้ง หรือเหงื่อออก อาจเกิดขึ้นได้แต่น้อยมาก
· อาการแพ้ยาเกิดขึ้นได้ไม่บ่อยนัก
อาการที่บ่งชี้ให้เห็นได้แก่ ผื่นแดงบนผิวหนัง, คัน, หายใจติดขัดมีอาการหน้าบวม
·
ภายหลังจากการรักษาหลายสัปดาห์
คนสูงอายุอาจพบปัญหาเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว เช่นอาการสั่น,
กล้ามเนื้อเกร็งเล็กน้อย หรือขาไม่หยุดนิ่ง
คนสูงอายุเหล่านี้อาจพบอาการซึมเศร้าได้เช่นกัน
Adherance
:-ขนาด
25 mg รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง
4.
Flunarizine (Sibelium®)
Indication: Prophylaxis of classic (with aura) or
common (without aura) migraine.
Symptomatic
treatment of vestibular vertigo (due to a diagnosed functional disorder of the vestibular
system).
Efficacy :-จากผลการศึกษาพบว่าการใช้ยา Betahistine เป็นเวลา 8 สัปดาห์ มีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้
Flunarizine
Safety :-Central nervous system :-Anxiety, dizziness, drowsiness, fatigue,
insomnia, vertigo
Dermatologic :-rash
Endocrine & metabolic :-galactorrhea, prolactin levels increased
Gastrointestinal :-appetite increase,
epigastric pain, heartburn, nausea,
vomiting, weight gain, xerostomia
Neuromuscular & skeletal :-weakness, ปวดกล้ามเนื้อ และอาจจะทำให้เกิดอาการง่วงนอน
Adherance:-รับประทานครั้งละ
1 capsule วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น หรืออาจให้รับประทานครั้งละ 2 เม็ด
ในตอนเย็นครั้งเดียว
Vertigo :
initial dose: 10 mg at bed time until symptoms are controlled
Chronic vertigo : discontinue if no response within 1 month
Paroxysmal vertigo: discontinue it no
response is noted within 2 months
5.
Dimenhydrinate (Dramamine®)
Indication:
Prevention
and treatment of symptom of motion sickness, management of vertigo with
disease affecting the
vestibular system
Safety : >10%
Central nervous system : Slight to moderate drowsiness
Respiratory : Thickening of
bronchial secretion
1% to 10%
Central Nervous system : Headache, fatigue, nervousness, dizziness
Gastrointestinal : Appetite increase, weight
gain, nausea, diarrhea, abdominal
pain, dry mouth
Neuromuscular & skeletal: Arthralgia
Respiratory : Pharyngitis
< 1% (แต่เป็น side
effect ที่สำคัญและคุกคามถึงชีวิต)
Bronchospasm, hepatitis, hypotension,
palpitation
Adherance: 25-50 mg every 4-6
hours และไม่เกิน 400 mg/day
จากการศึกษาพบว่าเมื่อใช้ Low-dose cinnarizine
และ dimenhydrinate จะมีประสิทธิภาพลดอาการเวียนศีรษะได้มากกว่าการใช้ยาลดอาการเวียนศีรษะที่ใช้กันทั่วไป
(Betahistine)
นอกจากนี้ยังมีรายงานการใช้ Low-dose combination
cinnarizine และ Dimenhydrinate พบว่ามีประสิทธิภาพ
มีประโยชน์ในทางคลินิก
และลดการดื้อต่อยาในผู้ป่วยที่มีอาการเวียนศีรษะทั้งที่มีจุดกำเนิดที่central
และ peripheral อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับการใช้
High-dose cinnarizine และ High dose Dimenhydrinate เดี่ยวๆ
แหล่งอ้างอิง:
1. Betts T, Harris
D, Gadd E. Br J Clin Pharmacol. 1991 Oct;32(4):455-8.
2. Mira E, Guidetti G, Ghilardi L, Fattori B, Malannino N, Maiolino L, et
al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003
Feb;260(2):73-7. Epub 2002 Sep 11.
3. Albera R, Ciuffolotti R, Di Cicco M, De Benedittis G, Grazioli I, Melzi
G, et al. Acta Otolaryngol. 2003 Jun;123(5):588-93.
4. Hahn A, Sejna I,
Stefflova B, Schwarz M, Baumann W. Clin Drug Investig. 2008;28(2):89-99.
5. Cirek Z, Schwarz
M, Baumann W, Novotny M. Clin Drug Investig. 2005;25(6):377-89. 6. Charles
FL, Lora LA, Morton PG, Leonard LL. Drug information handbook with
international trade names index.17th edition. Hudson: Lexi-comp;
2008.
7.
Watanabe I. et al.: Otolaryngology. Head Neck Surg. 39, 1237, 1967.
8. Okamoto K. et al.: Jpn. J. Nat. Med. Serv., 22, 650, 1968.
9. cueid.org
[homepage on the Internet]. กรุงเทพฯ: แนวทางการรักษาผู้ป่วยเวียนศีรษะ
(Vertigo) [Accessed: 2010 May 7]. Available from: URL:http://www.cueid.org/component/option,com_docman/task,cat_view/gid,92/Itemid,42/
10.
สุรเกียรติ อาชานานุภาพ. ตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน; 2544. 367-368.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น