ขนาดยาเพื่อการรักษา(Therapeutic dose)ของพาราเซตามอลอยู่ที่ 10-15 มก./กก./ครั้งใน เด็ก และ 325-1000 มก./ครั้งในผู้ใหญ่ โดยให้ทุก 4-6 ชั่วโมง โดยที่ได้รับขนาดยาสูงสุดได้ไม่เกินวันละ 80 มก/กกในเด็ก และ 4 กรัมในผู้ใหญ่ โดยภาวะเกิดพิษจากยาพาราเซตามอลเกินขนาด มักไม่ค่อยเกิดในคนที่ ได้รับยาน้อยกว่า 150 มก./กก.
Decontamination Decontamination
There is NO role for decontamination in paracetamol elixir ingestions. Most of the drug is absorbed within 15 minutes of elixir ingestion and it is very unlikely that a child will receive any intervention within this time frame.
Decontamination with activated charcoal is only indicated if all of the following criteria is met:
• Paracetamol capsule or tablet is the ingestant
• If the dose ingested is >200 mg/kg
• The child presents within 1 hour of ingestion
• There is no co-ingestant that may lead to decreasing GCS or seizures
Paracetamol levels
Paracetamol levels In single acute ingestion (<8 hours from ingestion): Maximum possible dose ≥ 200 mg/kg OR >10 g OR when dose is unknown or uncertain: This includes most young people who present with ingestions as part of an episode of intentional self harm, unless the presence of paracetamol can be clearly excluded on history. Tablets or capsules ingested: measure serum paracetamol at 4 hours post ingestion.
Elixir ingested: measure serum paracetamol at 2 hours post ingestion (the 2 hour level should only be relied upon in isolated paracetamol ingestions in WELL children)
• If the level is below 500 µmol/L at 2 hours then it is safe to discharge the child with no treatment.
• If the level is above 500 µmol/L at 2 hours, a further level should be measured at 4 hours.
Table - Table -NAC infus NAC infus NAC infusion guide ion guide ion guide Three stage 20 hour infusion for children <20kg 1. 150mg/kg NAC: diluted in 3ml/kg 5% dextrose,infused over 15min 2. 50mg/kg NAC: diluted in 7ml/kg 5% dextrose,infused over next 4 hours 3. 100mg/kg NAC: diluted in 14ml/kg 5% dextrose,infused over the next 16h Three stage 20 hour infusion for children 20kg to 50 kg 1. 150mg/kg NAC: diluted in 100ml 5% dextrose,infused over 15min 2. 50mg/kg NAC: diluted in 250ml 5% dextrose ,infused over next 4 hours 3. 100mg/kg NAC: diluted in 500ml 5% dextrose,infused over the next 16 Three stage 20 hour infusions for children >50kg 1. 150mg/kg
NAC: diluted in 200ml 5% dextrose,infused over 15-60 min 2. 50mg/kg NAC: diluted in 500ml 5% dextrose ,infused over next 4 hours 3. 100mg/kg NAC: diluted in 1000ml 5% dextrose,infused over the next 16h
อาการจากภาวะการได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาดจะแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ดังนี้
ระยะที่ 1 (0.5-24 ชั่วโมง) ในระยะนี้ผู้ป่วยมักมีอาการ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม เหงื่อออก แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการ เลยก็ได้
ระยะที่ 2 (24-72 ชั่วโมง) ระยะนี้ อาการที่เป็นในระยะที่ 1 มักดีขึ้น ผู้ป่วยจะไม่ค่อยมีอาการ แต่จะมีผลทางห้องปฏิบัติการที่แสดงถึง เป็นพิษต่อตับ เช่นระดับเอนไซม์ของตับคือAST, ALT สูงขึ้น ในช่วงท้ายของระยะที่ 2 ผู้ป่วยอาจมีอาการ ปวดท้องบริเวณด้านขวาบน มีตับโต กดเจ็บ และมี ค่า Prothrombin Time ที่ยาวกว่าปกติ รวมทั้งอาจเห็น ความผิดปกติของการท างานของไตด้วย
ระยะที่ 3 (72-96 ชั่วโมง) ในระยะนี้ผู้ป่วยจะกลับมีอาการของระยะที่ 1 อีกครั้ง ร่วมกับ มีตัวเหลือง ตาเหลือง สับสน (hepatic encephalopathy)และมีhepatic enzymesที่สูงผิดปกติมากระดับแอมโมเนียในเลือดสูงและมีความแข็งตัว ของเลือดผิดปกติได้ ในผู้ป่วยที่เกิดพิษต่อตับรุนแรงก็มักมีค่า AST, ALTในเลือดสูงถึง 1,000 IU/L prolonged PT และINRระดับน้ าตาลในเลือดต่ำ เกิดภาวะlactic acidosis และระดับ total bilirubin ในเลือด สูงกว่า4 มก./ดล.
ระยะที่ 4 ( 4 วัน –2 สัปดาห์ ) เป็นช่วงระยะฟื้นตัว ผู้ป่วยจะค่อยๆมีอาการดีขึ้น แต่การฟื้นตัวของเซลล์ตับโดยเฉพาะบริเวณ centrilobular region ซึ่งเป็นบริเวณที่มี CYP 2E1 มากที่สุดท าให้มีการสร้าง NAPQI มากที่สุด จะต้องใช้เวลาในการฟื้นตัว หลายสัปดาห์ อาจถึง 3 เดือนได้
แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาด ในระยะแรกของการได้รับยา อาการและผลทางห้องปฏิบัติการอาจยังไม่สามารถบอกภาวะความเป็นพิษจาก ยาได้ชัดเจน การตรวจหาระดับยาในเลือดจึงมีความสำคัญ เนื่องจากระดับยาในเลือดสามารถบ่งบอกถึง ภาวะความเป็นพิษต่อตับ และช่วยในการตัดสินใจให้แนวทางการรักษาต่อไปได้ โดยจะเจาะเลือดเพื่อวัด ระดับยาที่ 4 และ 24 ชั่วโมง หลังจากได้รับยา หากผู้ป่วยได้รับยามาเกิน 4 ชั่วโมงแล้ว ให้ทำการเจาะเลือด เพื่อวัดระดับยาทันที เปรียบเทียบกับ modified Rumack-Matthew nomogram
เริ่มที่เวลา 4 ชั่วโมง หลังได้รับยา หากผู้ป่วยมีระดับยาที่ระยะเวลาใดเวลาหนึ่งเหนือขอบบนของเส้นสีเขียว จะถือว่ามีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับอักเสบได้สูง ส่วนขอบล่างของเส้นสีเขียวเป็นระดับยาที่แนะนำให้ รักษาโดยการให้ NAC ส่วนในกรณีที่ไม่สามารถเจาะหาระดับยาในเลือดได้ทันเวลา ให้พิจารณา จากการซักประวัติ หากผู้ป่วยมี ประวัติว่าได้รับยาเกินกว่า 150 มก./กก.แนะนำให้ทำการรักษาโดยการให้ N-acetylcysteine ผู้ป่วยที่มีระดับยาในเลือดสูงถึง 300 มคก./มล.ที่ 4 ชั่วโมง และไม่ได้รับการรักษา มีโอกาสเกิดพิษต่อตับ อย่างรุนแรงได้ถึง90% และมีอัตราตายสูงถึง 24 % ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดภาวะตับอักเสบขึ้นแล้ว การเฝ้าติดตามระดับของASTและALTในเลือดจะไม่สามารถ ช่วยบอกความรุนแรงและพยากรณ์ของโรค การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยได้คือการตรวจติดตามค่า Prothrombin timeในเลือด การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาด ในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์หลังจาก 24 ชั่วโมงหลังได้รับยา มักมีอาการของพิษต่อตับแล้วเช่น hepatic encephalopathy, cerebral edema หรือความดันต่ าซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้ต้องได้รับการ
หลักการทั่วไปในการรักษาภาวะได้รับยาพาราเซตามอลเกินขนาด มีดังต่อไปนี้
1.GI decontamination :หากผู้ป่วยมาพบแพทย์ภายใน 1ชั่วโมงหลังได้รับยา ให้ท าการสวนล้างกระเพาะ (NG irrigation)แล้วตามด้วยการให้กินactivated Charcoal หากผู้ป่วยมาหลังจาก 1 ชั่วโมง แต่ยังไม่เกิน 4 ชั่วโมง
ไม่ต้อง NG irrigation แต่ให้ activated charcoal กินเพียงอย่างเดียว โดยขนาดยาของ activated charcoal คือ 1 กรัม/กก. (ขนาดสูงสูด 50กรัม ) การ ให้ activated charcoal กินไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่ซึมไม่รู้สึกตัว
2.ยาต้านพิษ(Antidote) คือ N-acetylcysteine(NAC)การให้ NAC จะให้ในผู้ป่วยทุกคนที่มีความเสี่ยงต่อการ เกิดพิษต่อตับโดยจะได้ผลหากให้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากได้รับยา และการให้ NAC ภายใน 8ชั่วโมง หลังจากได้รับยา หรือก่อนที่จะมีระดับALTสูงในเลือดก็จะยังคงมีประสิทธิภาพดีที่สุด โดยเชื่อว่า NAC จะ เป็นตัวที่ช่วยให้ตับมี glutathione เพียงพอต่อการทำลายNAPQI
ข้อบ่งชี้ในการให้ NAC คือ
1. ผู้ปวยที่มีค่าระดับยาสูงกว่า 150 มคก./มล.หรือ
2. ผู้ป่วยที่มีประวัติ รับประทานยาพาราเซตามอลมาเกิน 150 มก./กก.และไม่สามารถตรวจวัดระดับยาให้ได้ผลทันเวลาได้
การให้ N-acetylcysteine แบ่งได้เป็น 2 วิธีคือ’
1.20 hours IV protocol โดยให้loading dose 150 มก./กก. หยดเข้าหลอดเลือดภายใน 60 นาที จากนั้นให้ 12.5 มก./กก. /ชม.หยดเข้าหลอดเลือดใน 4 ชั่วโมง และท้ายสุดก็ให้ 6.25 มก./กก. /ชม.หยดเข้า หลอดเลือดภายใน 16 ชั่วโมง การให้ยาทางหลอดเลือดจะได้ระดับยาที่แน่นอน และใช้เวลาในการรักษาที่สั้นกว่า นอกจากนี้ยัง สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก แต่มีข้อเสียคือเกิดภาวะ anaphylactoidได้มากกว่าแบบ กิน ซึ่งภาวะนี้สามารถบรรเทาได้โดยการลดอัตราการให้ NACหยดเข้าหลอดเลือด 2.72 hours oral protocol ให้เป็นloading dose 140 มก./กก. ทางการกินจากนั้นให้70 มก./กก. กินต่อทุก4 ชั่วโมง จนครบ 17 ครั้ง ถ้าผู้ป่วยอาเจียนออกมาภายใน 60 นาที หลังจากกินNAC ก็ควรให้กินยาในขนาดเท่าเดิมซ้ำในผู้ป่วย ที่ได้เริ่มให้การรักษาก่อนที่จะมีค่า ALTในเลือดสูงขึ้น หรือภายใน 8 ชั่วโมงหลังได้รับยา แพทย์ควรเฝ้า ติดตามค่าALTในเลือดเป็นระยะๆในระยะท้ายของการได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดคือที่ประมาณ 18 ชั่วโมง ถ้าหากว่ามีการเพิ่มสูงขึ้นของ ALTในเลือดหรือยังสามารถตรวจพบระดับยาพาราเซตามอลได้อยู่ ก็ ควรให้ NAC ต่อไปอีก 6.25 มก./กก. /ชม.และ เฝ้าติดตามค่าระดับยาพาราเซตามอลและALT ในเลือดทุก 12 ชั่วโมง หาก ไม่สามารถตรวจพบค่าระดับยาพาราเซตามอลได้หรือค่า ALTในเลือดมีแนวโน้มลดลงหรืออยู่ ในระดับปกติแล้ว ร่วมกับINR < 2 จึงสามารถหยุดให้ NAC แก่ผู้ป่วยได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น