Cerebrovascular disease – เรียกทั่วไป ว่า Stroke
แบ่งเป็น
1.
Ischemic stroke หลักการเบื้องต้น มี 4 ขั้นตอนดังนี้
1.1
acute
resuscitation
-
A
maintenance adequate of airway
and ventilation
-
B
maintenance adequate of blood volume and blood pressure
-
C
Correction of hyperglycemia
ภาวะ hyperglycemia จากภาวะ stress ถ้าน้ำตาลสูงอัตราการตายเพิ่ม
ควรควบคุมให้น้อยกว่า 140 จะส่งผลให้อาการทางสมองแย่ลง ควรได้ NSS,
hyperthermia and low cardiac out put
1.2
reperfusion of ischemic brain
-
Thrombolytic therapy (การลดอุณหภูมิกาย)
-
Hypervolemic (การให้ IV เพื่อให้ความดันโลหิตสูง)
Hemodilution
-
Anticoagulant
1.3
Decreasing cerebral metabolism
demands—hypothermia 27-30 and barbiturate แต่ถ้าลดมากไปร่างกายจะมี cardiac
arrhythmia และ cardiac arrest ตามมา
1.4
Inhibition the degradative ischemic cascade
-
Calcium antagonist (ลดอาการหลอดเลือดเกร็งตัว)
-
Excitatory amino acid antagonist
-
Free radical scarvengers
2.
Hemorrhagic stroke หลักการเบื้องต้น
คือ พยายามลด ICP คือให้ hyperventilation และ osmotic diuretic ร่วมกับยาขับปัสสาวะ ระยะแรกมักจะอาการความดันสูงเนื่องจากร่างกาย
พยายามที่จะปรับเพิ่มเลือดไปเลี้ยงที่สมอง
การดูแลจึงเพียงคุมความดันไม่ให้สูงเกินไป เนื่องจากอาจจะมีภาวะเลือดออกซ้ำได้
โดยให้ systolic ไม่ต่ำกว่า 160-170 ส่วน diastolic
ไม่ต่ำกว่า
90-100
เมื่อไหร่ต้องปรึกษา neurological Sx
1.
GCS <= 13
2.
Hematoma >30 ml (0.5 * X*Y*Z) ขนาดก้อนในแนวระนาบ z=จำนวนสไลด์ *
ความหนาฟิลม 1//x y วัดในสไลด์ที่ก้อนเลือดออกใหญ่ที่สุด
3.
Midline shift > 0.5 cm
4.
ก้อนเลือดที่ temporal lobe /cerebellum มีโอกาส early
brain herniation
แบ่งเป็น
2.1
Lobar Hemorrhage คือ intracerebral hemorrhage แบ่งเป็น cortical
or subcortical มักไม่ได้เกิดจาก HT มักเกิดจากสาเหตุอื่น เช่น aneurysm
,AVM ถ้าพบข้อบ่งชี้ด้านบนมากกว่าเท่ากับ 2
ข้อควรผ่าตัด พิจารณาทำ angiography ในเคสอายุน้อยกว่า 45
และไม่ได้เป็นโรคความดันโลหิตสูง หากสงสัยว่ามีความผิดปกติของเส้นเลือด คือเห็น enlarged vessel หรือ calcified ที่ของของ hematoma
, hyperdensity of dura venous sinus และ cortical vein ที่น่าจะเป็น venous
drainage ของ hematoma
2.2
Non-lobar
hemorrhage คือ intracerebral hemorrhage ที่ basal ganglia (putamen)
, thalamus , cerebella (มักจะตามมาด้วยการ IICP และกดก้านสมอง) ,brain stem <pons> มีความเสี่ยงสูงถ้ามีการผ่าตัด
หรืออาจะมั repeated episode// ถ้าอายุมากกว่า 45 และมี HT มักจะเป็น Hypertensive
hemorrhage ถ้าพบข้อบ่งชี้ด้านบนมากกว่าเท่ากับ 2 ข้อควรผ่าตัด
2.3
SAH
subarachnoid hemorrhage ปวดหัวรุนแรงทันที อาจจะหมดหรือไม่หมดสติกะได้ สาเหตุ ได้แก่ ruptured
aneurysm , AVM ,blood dyscrasia , head injury , parasite สงสัยให้ทำ CT
ถ้าไม่เจอให้
LP
***หน้า 43 /44ยาแนวทางปฏิบัติ***
Hydrocephalous evans ratio .0.3
แบ่งตาม clinical
1.
TIA transient ischemic attack ความผิดปกติหายสมบูรณ์ภายใน 24 ชั่วโฒง
2.
RIND reversible ischemic neurological deficit ความผิดปกติหายสมบูรณ์ใน
weeks
3.
Cerebral infarction อาการจะดีขึ้นในเวลาเป็นเดือน
แต่จะไม่หายเป็นปกติ
3.1
lacunar infarction มักมีอาการชาอ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง
หรืออาการเซอย่างเดียว แต่มักไม่มีซึมลง กลุ่มนี้เป็นปกติค่อนข้างเร็ว
จะอาการดีขึ้นใน 2-3 สัปดาห์
3.2
minor cerebral infarction มักเป็นอาการขาดเลือดที่ตำแหน่งไม่ใหญ่มาก
ผู้ป่วยมักจะซึม แต่มักไม่มีอาการสองบวม
หรือ IICP
3.3
major cerebral in farction เป็นอาการขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง
ผู้ป่วยมักซึมตั้งแต่แรก หรือค่อยซึมลงใน 72 ชั่วโมง เนื่องจากสอมงบวม และ IICP
ที่ตามมา
ผุ้ป่วยมักมีอาการผิดปกติหลายอย่างรวมกัน เช่น แขนขาอ่อน หน้าเบี้ยว
หรือตามองเห็นครึ่งซีก
สาเหตุ
Thrombosis มักเป็นตอนเช้า อาการมากที่สุดทันที
หรือค่อยๆมีอาการมากขึ้นเรื่อยๆ ภายใน 1-2 วัน แต่ไม่เกิน 7 วัน มักไม่มีอาการชัก
อาจจะสมองบวมภายใน 72 ชั่วโมง
Embolism มักเกิดหลังจากตื่นนอน หรือเวลาใดก็ได้ อาการเป็นมากที่สุดทันที
อาการชักมีได้บ่อย เนื่องจากหลุดของ emboli ทำให้สมองขากออกซิเจน สมองบวมภายใน 72 ชั่วโมง
Hemoorrhage เกิดขณะที่ออกแรง
เป็นมากที่สุดทันที อาจจะมีอาการชักได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งเลือดออก สมองบวมภายใน
24 ชั่วโมง
Guideline For the
Early Management Of Patients with ischemic Stroke
Acute Ischemic
Stroke
• เป้าหมายคือการให้ fribrinolytic
ภายใน 60 นาที หลังจากที่มา ER
• การใช้ Stroke rating scale
Work up อะไรบ้าง
-
Hematologic,coagulation,
-
Biochemistry
-
blood
glucose ก่อนให้ intravenous rTPA
-
ตรวจคลื่นหัวใจ Lab troponin
-
Chest
x-ray เป็นข้อมูล Baseline แต่ต้องไม่ทำให้เสียเวลาในการให้intravenous rTPA
-
Blood
test • High cholesterol, sugar level, blood clotting time
-
Brain
Imaging Test • CT Scan - detect bleeding in brain (hemorrhagic stroke) • MRI –
detect damaged brain tissue • MRA (Magnetic Resonance Angiography) – visualize
narrowing blood vessel
-
Heart
& Blood Vessel Test • Carotid ultrasonography- clotting in arteries leading
to brain
-
Catheter
angiography (arteriography)
-
Leg
Ultrasound • Detect blood clot in deep vein in legs • Clot movement to brain leads
to stroke
-
Electrocardiogram
(ECG) • Identify problem with electrical conduction of heart • Regular heart
beat rhythmic pattern smooth blood flow • Defect arrhythmia form blood clot
stroke
-
Transcranial
Doppler (TCD) • Sound waves – measure blood flow blood vessel of hemorrhagic
area
การวินิจฉัย
จาก Brain and Vascular imaging • ทา CT non contrast เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจ • CT non contrast and MRI ความทำก่อนให้ intravenous rTPA
• ควรให้ intravenous rTPAในระยะเริ่มต้นเมื่อมีอาการ • Noninvasive intracranial vascular study is strongly recommended •
intravenous fribrinolysis ควรให้ทันทีภำยใน 45 นาที หลังอ่ำนผล CT
การดูแลและรักษาภาวะแทรกซ้อนอย่างฉับพลัน
• Cardiac
monitoring เพื่อดูภาวะ cardiac arrhythmia หรือภาวะ Atrial
fribrillation
• ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและรักษาโดยให้ intravenous rTPA ควรคุม systolic<185 mmHg,Diastolic<110 mmHg และ <180/105 mmHg อย่ำงน้อยภำยใน 24 ชัว่โมงหลังได้ intravenous
rTPA
• ผ้ปู่วย BP สูงไม่ควรได้รับ fribrinolysis
• Airway and
ventilation support O2 sat>94%
• หากมีภาวะ Hyperthermia
(BT>38 c ) ควรให้ยาลดไข้
• ติดตาม BP ในผู้ที่ต้องทา intervention
เกี่ยวกับหลอดเลือด
รักษา
-Hypovolemia ด้วย intravenous NSS
-รักษา hypoglycemia CBG<60 mg%
- การให้ antihypertensive therapy ภายใน 24ชม ค่อนข้างปลอดภัย •
-Hyperglycemia เกิดภายใน 24 ชม
แรกให้ผลลัพธ์ที่ค่อนข้างแย่ keep
140-180 mg%
- การให้oxygen ไม่แนะนาในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีภาวะ Hypoxic
Intravenous
Fribrinolysis
Dosage 10% bolus
in 1 min 90% infuse in 60 min
Consider
Thrombolytic Treatment -18+ -Onset 3hr -BPs<185mmHg, BPd<110 mmHg -No
seizure, No Wafarin , PT < 15 sec., INR < 1.7 -No heparin within 48 hrs.
Plt >100,000 -BS 50-400 mg% -No acute MI, AVM, aneurysm, IICP, เนื้องอกในสมอง -ไม่เคยผ่าตัดในระยะ 14 วัน,ไม่บาดเจ็บในสมอง ระยะ3 เดือน - ไม่อยู่ในระยะหลังคลอด หรือ ให้ นมบุตร 30 วัน
Intravenous
Fribrinolysis • Intravenous rtPA ให้ยาภายใน 3-4.5 ชม มีผลคล้ายคลึงกับให้ยา ภายใน 3 ชม. ยกเว้นในกลุ่ม อายุ
>80ปี,ใช้ anticoagulants.NIHSS score >25,Ischemic injury >1/3ของพนื้ที่ middle
cerebral artery,ผู้ป่วยที่มีประวัติทั้ง stroke and DM อยู่เดิม • การให้ Intravenous rtPA ควรคุม BP<185/110 mmHg
• ผู้ที่ได้รับFribrinolysis เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนเช่น Bleeding,Angioedema(สาเหตุของทางเดินหายใจอุดตัน)
Intravenous
Fribrinolysis การใช้Intravenous Fribrinolysisในผู้ป่วย mild stoeke deficit,หลังผ่าตัดใหญ่ช่วง 3 เดือน และมีภาวะ MI ควรระวังการใช้ยา
Endovascular
intravention • Sonothrombolysis,Tenecteplase,Desmoteplase,Urokinase
,Streptokinase ไม่เป็นที่นิยมและไม่แนะนาให้ใช้ • ผู้ที่รักษา 3-4.5 ชมหลังเกิด stroke แตอ่ายุ >80ปีใช้ anticoagulants(แม้ INR<1.17)มีส่วนให้ Intravenous
rtPA ออกฤทธ์ไม่ดี • ควรให้ Intravenous rtPA ถึงแม้ว่าจะรักษาด้วย Intra-arterial
fribrinolysis • Intra-arterial fribrinolysis ใช้รักษา major ischemic
stroke มีระยะเกิด <6 hr สาเหตุเกิดจากการอุดตันของ middle cerebral artery
Anticoagulants •
Argatroban and Thrombin inhibitor รักษา Acute ischemic stroke ไม่เป็นผลดี •
Anticoagulantsในผู้มีภาวะ severe stenosis at internal caroiid arteryไม่เป็นผลดี • ให้ Anticoagulants อย่างเร่งด่วนอาจ เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะ ICH • ไม่แนะนาให้ Anticoagulants ร่วมกับ rtPA ใน 24ชม
Antiplatelet
Agent • การให้ยา ASA 325 mg ภายใน 24 – 48 ชม หลังเกิด stroke แนะนาในการรักษา ผู้ป่วยส่วนใหญ่ • การใช้ยา Clopidogrel(Plavix)
รักษา Acute ischemic stroke ไม่เป็นผลดี • ประสิทธิภาพของยา Tirofibon and Eptifibatide ไม่เป็นผลดี • ASA ไม่แนะนาใช้ร่วม Intravenous
fibrinolysis ภายใน 24 ชั่วโมง
Volum
expansion,Vasodilators,Induced Hypertension • Vasopressors ช่วยเพิ่ม crerebral blood
flow • ให้ albumin high does ไม่เป็นผลดี • การทา
ให้ความเข้มข้นของเลือดลดลงโดยเพิ่ม volum เพิ่ม ไม่เป็นผลดี • การให้ Vasodilater : Pentoxifyline ไม่แนะนา
Neuroprotective
Agent • การให้statin รักษาอย่างต่อเนื่องในช่วง acute period • ภาวะ Hopothermia รักษาภาวะ รักษา Acute
ischemic stroke ไม่เป็นผลดี • การทา transcranial near-infrared laser ไม่เป็นผลดี •
Neuroprotective Agent และใช้ Hyperbonic oxygen ไม่เป็นที่แนะนา Surgical intervention ผู้ป่วย unstable
neurological status ประสิทธิภาพของการทา carotid endaterctomyไม่เป็นผลดี
Admission to the
hospital and General acute traetment Stroke unit ควรมี Rehabilitation เข้ามามีส่วนร่วม • ผู้ที่สงสัยมีภาวะ Pnemonia
or UTI ควรได้รับยา ATB • การให้ยา anticoagulation ในผู้ป่วยไม่มีการเคลื่อนไหวควรป้องกันภาวะ DVT • ประเมินการกลืนก่อนให้ผู้ป่วยเริ่มกินหรือดื่ม
หากไม่สามรถกินได้ NG feed • กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหว • ASA สามารมให้ในผู้ป่วย ที่ไม่สามารรับ anticoagulationได้เพื่อป้องกันภาวะ DVT •
การให้สารอาหาร ,ATB routine ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ • ไม่แนะนาให้ retian
foley’s cath เสี่ยง UTI ได้
Treatment of
acute Neurological complication • ผู้ป่วยที่ Major infraction high risk for Brain edema
และเพิ่ม IICP ควรเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด • Decompressive surgical เพ่อืป้องกันภาวะ Herniation
and Brain stem compression
Recurrent seizure
after storke รักษาด้วย antiepileptic agent พิจารณาใน ผู้ป่วยแตล่ะราย • การใส่ Venticular drain ใช้ในผู้ป่วย hydrocephalus
• การให้ยา Hydrocortisone,anticonvoulsants เป็น prophylactic ไม่แนะนา
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น